Elektrostimulation

Die Behandlung von Speicher- und Entleerungsstörungen der Blase*

U. Henscher

Zusammenfassung

Inkontinenz ist entgegen landläufiger Meinung keine Erkrankung des höheren Lebensalters: auch junge Menschen, selbst Kinder können unter Speicher- oder Entleerungsstörungen der Blase leiden. Jeder zehnte Bundesbürger ist betroffen, die Dunkelziffer ist wegen der Schamhaftigkeit der Betroffenen sehr hoch. Es werden die Voraussetzungen für eine optimale Harnblasenkontrolle genannt sowie Untersuchungs- und Behandlungsmaßnahmen.
Die Elektrostimulation wird mit vier gängigen Theorien umrissen und Biofeedbackmöglichkeiten sowie neuzeitliches Beckenbodentraining skizziert.

Schlüsselwörter:
Inkontinenz, Beckenboden, Biofeedback

* Vortrag anlässlich des 3. Bundesdeutschen Kongresses der AG Elektrotherapie im ZVK vom 23.-25.10.2003 in Koblenz.


Inkontinenz ist keine Alterserscheinung

Glaubt man der Werbung für „aufsaugende Hilfsmittel“ (Binden, Vorlagen) sind Patientinnen mit „Blasenschwäche“, so wird die Inkontinenz im Volksmund genannt, ausschließlich in der Altersgruppe jenseits der Wechseljahre zu suchen. Leider handelt es sich bei dieser Störung nicht nur um eine Alterserscheinung bei Frauen und Männern, sondern viele junge Menschen und Kinder sind ebenfalls betroffen. Viele allerdings verschweigen aus verständlicher Scham ihr Leiden und versäumen deshalb rechtzeitige konservative Therapie. Jeder zehnte Bundesbürger ist betroffen, der Großteil Frauen. Die unterschiedlich hohen Zahlen über das Vorkommen von Inkontinenz sind abhängig von Studien, die eine uneinheitliche Erhebungsmethodik haben. Die Häufigkeit von Inkontinenzereignissen (mehr als zwei Mal im Monat oder einmaliger Abgang in den letzten zwölf Monaten), das Alter der Befragten und die Art der Befragung (mündlich oder schriftlich) können Einfluss auf die Anzahl der Betroffenen haben. In Deutschland geht man offiziell von über drei Millionen inkontinenten Menschen aus, die Dunkelziffer ist bei dieser tabuisierten Erkrankung sicher doppelt so hoch. Die Gesellschaft für Inkontinenzhilfe (GIH) versucht seit zehn Jahren durch gezielte öffentlichkeitsarbeit und Unterstützung von Selbsthilfegruppen dieses Krankheitsbild aus der Tabuzone zu holen.

Tab. 1: Speicher- und Entleerungsstörungen
Speicherstörungen Entleerungsstörungen
Stressinkontinenz Überlaufinkontinenz
Dranginkontinenz Dysurie
Reflexinkontinenz Stotterharn
Nykturie Harnretention
Enuresis Nocturna Nachträufeln
Erhöhte Miktionsfrequenz Wiederholte Miktion
Imparativer Harndrang/Drangblase Verzögerter Miktionsstart
Extraurethrale Inkontinenz Abgeschwächter Harnstrahl
Detrusorhyperreflexie Entleerung mittels Bauchpresse
Detrusorinstabilität Restharnbildung
Instabiler Harnröhrenverschluss Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie (DSD)
Schlaffe Blase (Detrusorareflexie), Detrusorhypo tonie, Detrusorakontraktilität)
Überaktiver Harnröhrenverschluss, hyperaktive Beckenbodenmuskulatur

Gestört sein können Speicher- und Entleerungsphase

Die Kontinenz ist nach der WHO definiert als Fähigkeit den Ort und die Zeit der Harnentleerung selbst zu bestimmen. In der medizinischen Terminologie hat sich die ICS-Definition (Abrams et al 1988) für die Inkontinenzproblematik durchgesetzt. Danach ist die Inkontinenz eine Krankheit, bei der ein unwillkürlicher Harnverlust ein soziales oder ein hygienisches Problem ist und dies objektiv nachgewiesen werden kann. Neben der Inkontinenz als bekannteste Blasenstörungen gibt es weitere urethrovesikale Dysfunktionen, die entsprechend ihres Funktionsdefizits in der Speicher- oder Entleerungsphase unterschieden werde. Überschneidungen (Mischformen) sind möglich. Betroffene können unter Störungen mit Urinverlust (Inkontinenz mit seinen verschiedenen Klassifikationen) und ohne Urinverlust leiden (Tab. 1, Abb. 1, 2).

Abb. 1:
Speicherstörung Stressinkontinenz
Abb. 2:
Entleerungsstörung durch Prostatahypertrophie

Vielfältiges Ursachenspektrum

Hauptverursacher dieser Störungen sind neurologische Krankheitsbilder (z. B. Parkinson, MS, Diabetes mellitus, Alzheimer). Bei Männern mittleren Alters führt die Prostatahypertrophie (Prostatavergrößerung) häufig zu Entleerungsstörungen und die radikale Prostektomie (radikale Prostataentfernung) zu Mischinkontinenzformen. Eine postoperative oder altersbedingte erektile Dysfunktion reduziert sich nachweislich durch Beckenbodentraining (van Kampen et al. 2003). Vor allem Frauen, die vaginal geboren haben, kann die Stressinkontinenz früher oder später betreffen. Als Risikofaktor gilt: Inkontinenz in der Schwangerschaft, Geburtsgewicht des Kindes über 4000 g und eine Austreibungsphase über 30 Minuten. Der Einsatz geburtshilflicher Werkzeuge, insbesondere der Geburtszange, führt zu zusätzlichen Verletzungen des urethovesikalen und anorektalen Verschlussapparats (Snooks et al. 1990, Sultan et al.1993, Sultan et al.1994, Sultan et al.1998). Kinder können unter „kindlichem Bettnässen“ und besonders Mädchen unter der „Giggle-Inkontinenz“ leiden. Verschiedene Medikamente, wie z.B. Sedativa oder Beta-Blocker, beeinflussen die Blasenfunktion negativ.

Voraussetzungen für die optimale Harnblasenkontrolle (Kontinenz)

Die optimale Zusammenarbeit zwischen vielen verschiedenen Anteilen des Nervensystems ist notwendig für die ungestörte Harnblasenkontrolle. Bei Störungen sind viele Ursachen möglich.

Abb. 3:
Trampolintest

Vor der Physiotherapie spezielle ärztliche Untersuchung

Einer gezielten physiotherapeutischen Therapie sollten im Idealfall spezielle ärztliche Untersuchungen (z. B. Urinanalyse, urodynamische Untersuchungsverfahren) zur genauen Diagnosestellung und Abklärung möglicher Ursachen vorausgehen. Während der physiotherapeutischen Einzelbehandlung haben sich, neben der ärztlichen Diagnose, folgende spezielle Untersuchungs- und Dokumentationsverfahren bewährt:

Tab. 2: Pad-Test (Vorlagenwiegetest) Ein-Stunden-Test (ICS-standardisiert 1987)
Der Patient/in muss zu Beginn des Tests 500 ml trinken (oder es wird die gleiche Menge über einen Katheter in die Blase gefüllt). Nach einer halben Stunden Wartens muss der Patient mit einer ausgewogenen Vorlage versehen eine halbe Stunde herumgehen und Treppen steigen, dabei soll die Blasenentleerung vermieden werden.
Danach soll er/sie unter Aufsicht:
  • Je 10 x aus dem Sitzen aufstehen und husten
  • 1 Minute auf der Stelle gehen
  • 5 x etwas vom Fußboden aufheben
  • 1 Minute unter fließendem Wasser die Hände waschen
Anschließendes erfolgen erneutes Wiegen der Vorlage und Spontanmiktion mit Volumenbestimmung.


Tab. 3: Oxford-Grading (Muskelfunktionsprüfung (MFP), modifiziert nach Laycock (1994)
Grad Muskelstärke
0 Keine Bewegung fühlbar
1 Minimale oder sehr geringe Muskelwölbung beim Anspannen (wie eine Feder), von außen am Damm nicht sichtbar
2 Schwache, eindeutig spürbare Kontraktion; wird als leichter Druck am Finger wahrgenommen
3 Mittlere Muskelkraft, deutlicher Druck am untersuchenden Finger und spürbare kranioventrale Bewegung von außen am Damm sichtbar
4 Die feste Muskelbewegung schließt sich um den Finger, Elevation gegen leichten Widerstand möglich; bei gleichzeitig palpierendem Zeige- und Mittelfinger werden diese zusammengedrückt
5 Sehr starke Muskelkraft, Kontraktion gegen kräftigen Widerstand möglich, einsaugender Effekt auf den untersuchenden Finger; bei gleichzeitig palpierendem Zeige- und Mittelfinger werden diese trotz Widerstand zusammengedrückt


Tab. 9: Das Assessment – Schema PERFECT (nach Laycock 1994) erleichtert die systematische Vorgehensweise bei der rektalen und vaginalen Untersuchung.
P Power (Krafteinstufung nach dem Oxford-Schema)
E Endurance (Ausdauerkraft halten über 10 s)
R Repetition (bis zu 10 Wiederholungen der Ausdauerkraft mit 4 s Pause)
F Fast contractions (bis zu 10 schnelle Kontraktionen)
ECT Every Contraction Timed (jede Kontraktion zählt)


Tab. 4: Neurologische Basisuntersuchung, die von Physiotherapeuten ausgeführt werden kann:
Reflex (R) Auslösung Reaktion Segmente
Patellarsehnenreflex Schlag auf die Patellarsehnen in leichter Knieflexion Streckung d. Unterschenkels L2 - S4
Achillessehenreflex Schlag auf die Achillessehen Plantarreflexion d. Fußes S1 - S2
Plantarreflex Bestreichen der Fußsohle Fluchtbewegung des Beines, Beugen der Zehen L4 - S1
Bulbospongiosus Reflex Leichtes Berühren der Clitoris Tastbare Kontraktion d. M. bulbospongiosus und M. ischiocavernosus S3 – S4
Analreflex Bestreichen der perianalen Haut Kontraktion des M. sphinkter ani externus S3 - S5
Blasen-Mastdarm-Reflex Einführen des Fingers in den After Reflektorische Kontraktion m sphinkter ani externus und Detrusorkontraktion S5
Hustenreflex Hustenstoss Kontraktion der Beckenbodenmuskulatur Th6 - L1

In der Therapie werden befundorientiert verschiedene Maßnahmen eingesetzt

Tab. 5: Ziel des Blasentrainings:
  • Trinkgewohnheiten anpassen (> 1 l, normalerweise 2 l)
  • Miktionsfrequenz im Verhältnis zur Trinkmenge normalisieren
  • Blasenkapazität erhöhen (mindestens 150 ml) oder vermindern (unter 600 ml)
  • Miktionsverhalten verbessern

Elektrostimulation ist bei den niedergelassenen Ärzten sehr beliebt

Das Verschreiben von Elektrostimulation in der eigenen Praxis oder von Geräten fär den häuslichen Gebrauch erfreut sich großer Beliebtheit bei niedergelassenen Ärzten. Laycock et al. (1994) beschrieben in vier Theorien den Einfluss von Elektrostimulation auf die Beckenboden- und Blasenmuskulatur:

Theorie 1:
Mit Hilfe maximaler Stimulation soll die Muskelkraft durch Hypertrophietraining mit wiederholten maximalen Kontraktionen ähnlich wie bei willkürlichen Übungen gesteigert werden (Tab. 6).

Tab. 6: Elektrotherapie bei Stressinkontinenz
Impulsdauer: 20-300 us
Frequenz: 40-60 Hz
Behandlungsdauer: 15-30 Kontraktionen, ca. 10-20 Minuten
Ziel: Hypertrophie der Beckenbodenmuskulatur

Theorie 2:
Mittels maximaler Stimulation sollen die schnellen Typ- II-Muskelfasern, zuständig für Reflexreaktionen, wirksamer und gezielter trainiert werden als durch eine alleinige aktive Übungstherapie.

Theorie 3:
Mittels chronischer Stimulation mit niedriger Intensität soll die Muskelstruktur verändert werden. Typ-II-Fasern sollen sich in Typ-I-Fasern (adaptive Plastizität) und erhöhen die Ausdauerkraft der Beckenbodenmuskulatur (Tab. 8).

Tab. 8: Umwandlung von Muskelfasern mit implantiertem Gerät
Impulsdauer: 20-100 us
Frequenz: 5-20 Hz
Behandlungsdauer: mehrere Stunden

Theorie 4:
Mittels maximaler Stimulation lässt sich die Reflexaktivität des N. pelvicus auf spinaler Ebene hemmen. Der M. detrusor vesicae entspannt sich. (Tab. 7).

Tab. 7: Elektrotherapie bei Dranginkontinenz
Impulsdauer: 100-300 us
Frequenz: 10-20 Hz
Behandlungsdauer: zu Beginn einmal täglich, dann auch zweimal täglich ca. 10-20 Minuten
Ziel: Relaxation des M.Detrusor vesicae

Somit kann die Elektrotherapie sowohl zur Behandlung der Stressinkontinenz als auch der Dranginkontinenz eingesetzt werden. Spezielle Geräte zur Behandlung von Inkontinenz verfügen oft über wählbare Programme für die zu behandelnde Störung. Therapiegeräte, die sowohl stimulieren als auch über ein Biofeedbackverfahren verfügen, sind wegen ihrer Kombination von „aktivem“ und „passivem“ Training vorzuziehen. Die Stimulation ist sowohl anal, vaginal, intravesikal als auch perineal möglich.

Abb. 4:
Vaginalelektrode

Biofeedback in Kombination mit Beckenbodentraining

Der Begriff Biofeedbacktherapie wird oft als eine vom Beckenbodentraining unterschiedliche Methode dargestellt. Biofeedback ist jedoch selbst keine Behandlungsmethode, sondern ein Zusatz zum Training. Biofeedbackgeräte für den Beckenboden sollen der Patientin helfen, die Beckenbodenmuskeln korrekt zu kontrahieren bzw. zu relaxieren und die Motivation durch fortwährende Rückmeldung zu verbessern. Elektromyografie, Vaginalgewichte, Ballonkatheter und ähnliche Geräte erfüllen diese Kriterien. In den meisten Physiotherapiepraxen wird die Elektrostimulation allgemein zur Aktivierung gelähmter Muskeln eingesetzt. Für Patientinnen, die Schwierigkeiten haben, die korrekte Kontraktion zu erlernen, kann der Biofeedbackeffekt der Elektrostimulation hilfreich sein. Wenn aber die Patientin in der Lage ist, ihren Beckenboden korrekt zu aktivieren, ist das aktive Beckenbodentraining vorzuziehen. Studien konnten bisher keine eindeutige additive Wirkung von Biofeedback zum Beckenbodentraining nachweisen (Bales et al.2000, Wille et al.2003).

Beckenbodentraining ist auch Wahrnehmungsschulung

Das heutige Beckenbodentraining hat nichts mehr mit den früheren „Kneifübungen“ in Rückenlage zu tun. Allgemeine Prinzipien der muskulären Rehabilitation wenden wir in vertikalen Ausgangsstellungen (Sitzen, Stehen, Gehen) auch auf die Beckenbodenmuskulatur an. Die Beckenbodenmuskulatur besteht zu 70-95 % aus Slow-Twitch-Fasern (Ausdauerfasern) und zu einem geringeren Anteil aus Fast-Twitch-Fasern (Schnellkraftfasern). Diesen verschiedenen Fasertypen muss das Training gerecht werden. Der Schlüssel für eine erfolgreiche Beckenbodentherapie ist die Fähigkeit des Patienten zur korrekten Kontraktion ohne spürbare Aktivität der Synergisten (Bo et al.1990). Effektive und motivierende Übungen müssen über einen Zeitraum von drei Monaten täglich vom Patienten durchgeführt werden. Die Alltags-tauglichkeit zeigt sich bei der Integration der Übungen in das tägliche Leben. Langfristig soll sich die automatische Antwort des Beckenbodens als ideales therapeutisches Ziel entwickeln.

Bei mittlerer postoperativer Stress-inkontinenz hat sich das Erlernen der gezielten schnellen Aktivierung der Beckenboden- und Sphinktermuskulatur (Ashton-Miller und DeLancey 1996) rechtzeitig vor Erhöhung des intraabdominalen Drucks bei Alltagsbelastungen bewährt. Zur Bewältigung seiner Drangproblematik/inkontinenz mit erhöhter Miktionsfrequenz lernt der Patient zur Verlängerung der Blasenspeicherphase, bei Auftreten des verfrühten Drangs, den Beckenboden „short flics“ mehrmalig kräftig anzuspannen. Reflektorisch bewirkt dies eine Detrusorrelaxation (Mahoney et al 1977). Als wichtige Präventionsmaßnahme vor Störungen gilt die Geburtsvorbereitung, Wochenbettgymnastik/Rückbildungsgymnastik und die Beckenbodenschule für Frauen und Männer.

Wenn Sie geschulte Physiotherapeutinnen in Ihrer Nähe suchen, können wir Ihnen mit einer bundesweiten Therapeutenliste weiterhelfen. Wenn Sie an Fortbildungen interessiert sind, wenden Sie sich bitte an meine Adresse.

Literatur:
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3. Ashton-Miller JA, DeLancey JOL (1996) The Knack: use precisely - timed pelvic contraction can reduce leakage in SUI. Neurourology and Urodynamics 15 (4):392-393
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10. Laycock J,Sherwood D (2001) Pelvic floor Assessment:The PERFECT Scheme.Physiotherapy:12:631-642
11. Sapsford R, P.W.Hodges, C.A. Richardson, D.H.Cooper, S.J.Markwell,G.A.Jull (2001) Co-activation of the Abdominal and Pelvic Floor Muscles during Voluntary exercises, Neurourology and Urodynamics 20, 3-11
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Korrespondenzadresse:
Ulla Henscher
Fundstr. 11
30161 Hannover
E-Mail: u-henscher@t-online.de

  • seit 1979 Physiotherapeutin

  • neben der Praxistätigkeit 10 Jahre Dozentin

  • seit 1995 Leiterin der AG Gynäkologie, Geburtshilfe, Urologie und Proktologie des ZVK

  • Referentin und Autorin für die Themen „Beckenboden“, „Rückbildung“, „Geburtsvorbereitung“ und „Physiotherapie nach Brustoperationen“

Ulla Henscher

Krankengymnastik - Zeitschrift für Physiotherapeuten 05/2005

 © Pflaum Verlag www.physiotherapeuten.de